急性肠系膜上动脉栓塞是一种由于肠系膜上动脉突发堵塞,导致肠管缺血缺氧、灌注不足,进而坏死、穿孔,继发严重脓毒血症、多器官功能障碍的外科急腹症,患者常有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹泻、血便等临床表现，既往可有心血管疾病病史，如心房纤颤、细菌性心内膜炎、大动脉粥样硬化等。该病进展迅速、死亡率极高。肠缺血耐受的时间约为12小时,肠系膜血管完全栓塞时,6小时即可出现不可逆的肠道损伤。因此,提高对本病的认识,实现急性SMAE的早期诊断治疗,对降低患者的死亡率至关重要。

病例一

王某某是一名49岁中年男性患者,因“突发上腹痛10+小时”入院。主要临床表现:以上腹痛持续性剧烈疼痛主要表现。自诉既往有房颤、心脏扩大、二尖瓣关闭不全伴中大量反流、高血压、糖尿病、脾梗死、慢支炎、室内传导阻滞、完全性左束支传导阻滞等病史。查体:腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,上腹部轻压痛,无明显反跳痛及肌紧张。

入院后完善检查：WBC14.62*10^9、中性比93.5%  甘油三酯11.5mmol八L,总胆固醇8.15mmol/L, CRP6.0mg/L,PCT 0.149ng/ml,lL-6 12.3pg/ml。心脏彩超:1.心肌受累疾患。2.左室心肌致密化不全。3.左心扩大。4.主动脉窦部及肺动脉增宽。5.二尖瓣大量反流。6.三尖瓣及主动脉瓣少量反流。7.肺动脉高压。8.左心功能明显降低,右室收缩功能减低，(EF26%)。心电图:1.异位心律心房扑动伴快心室率改变。2电轴右偏。3.室内传导阻滞。4.ST-T改变。CTA提示1.肠系膜上动脉中远段及分支内见充盈缺损,考虑栓子形成,管腔狭 窄、闭塞。2.主动脉弓、腹主动脉、腹腔干、肠系膜上、下动脉、双肾动脉双侧髂总动脉、髂内动脉管壁多发钙化及非钙化斑块形成,管腔轻中度狭窄。3.心脏增大、腓动脉增宽,冠状动脉壁钙化。   入院后给予禁食禁饮、补液、营养支持、扩管、改善循环等对症治疗。在充分完善术前准备及评估病情后在2023年12月5日行肠系膜动脉吸栓+置管溶栓术，术后继续禁食禁饮、补液、营养支持、罂粟碱扩管,予肝素钙15000U尿激酶80万单位qd 3ml/h抗凝溶栓，根据凝血功能调整肝素钙泵入速度,头孢哌酮舒巴坦钠1g q12h抗感染治疗。

术后愈后情况：溶栓约40h后于2024.12.06,在局麻下行腹主动脉造影+肠系膜上动脉造影+溶栓导管拔除术。术中造影见肠系膜上动脉血流通畅,管腔内少许充盈缺损,中结肠动脉、回结肠动脉、空回肠动脉显影尚可。2024年12月13日,复查CT结果               

患者经积极治疗腹痛逐渐好转,出院时已无腹痛腹胀等症状。后期于华西医院行心脏手术，未回院复查。电话随访,患者术后5月未再次出现腹痛腹胀等症状。

案例二

患者侯某是一名49岁中年女性，因“心累、气促、心悸”入院。2024年4月5日18时左右患者突发上腹部剧烈疼痛, 完善腹部增强CT提示肠系膜上动脉栓塞肾动脉栓塞请我科急会诊。查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,上腹部轻压痛,无明显反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未扪及。既往有房颤、风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄、冠心病、心脏扩大病史。

入院后检查:4月2日入院时白细胞、中性比、CRP、甘油三酯、胆固醇正常。4月5日急查血:WBC28.11*10^9、中性比91.7%心电图:1.异位心律心房颤动。2室性早搏。3.ST-T改变。4.电轴右偏。心脏彩超:风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴少量反流、主动脉瓣少中量反流、肺动脉瓣及三尖瓣少量反流、轻度肺动脉高压。CTA:1.肠系膜上动脉主干及部分分支未见显影,考虑血管栓塞,远侧少许分支血管代偿显影;目前静脉期左中下腹部分小肠壁较前稍减低,余各期强化程度尚均匀,肠壁无明显增厚水肿,建议随诊复查。腹腔干起始部混合斑块,局部管腔重度狭窄。2、左肾实质后份斑片状各期相对低强化影,不除外肾梗死,请结合临床随诊;双肾动、静脉主干未见确切充盈缺损,远侧分支显示欠清。右肺下叶少许炎症;心包底少量积液。

患者腹痛好转后于2024-4-7行肠系膜上动脉造影+肠系膜上动脉溶栓导管拔除术。

术后继续禁食禁饮、补液抗凝治疗,并予罂粟碱解痉、头孢他啶抗感染治疗。患者拔管术后出现右下腹痛,伴右下腹压痛、反跳痛、肌紧张。急诊行腹部增强CT:1、肠系膜上动脉部分分支节段显影,考虑血管栓塞,远侧少许分支血管代偿显影,与2024-04-05前片比较稍好转;目前静脉期左中下腹部分小肠壁稍减低,余各期强化程度尚均匀,肠壁无明显增厚水肿。腹腔干起始部混合斑块,局部管腔重度狭窄。2、扫及阑尾增粗(局部超出扫描范围),较宽处约1.3cm,管壁增厚、毛糙,局部肠管气体似达肠壁浆膜层,周围脂肪间腺模糊,并见条片状渗出,考虑急性阑尾炎,不排除穿孔可能。考虑阑尾坏疽穿孔,急性腹膜炎,请胃肠外科急会诊后转入胃肠外科进一步治疗。

患者好转出院，电话随访,患者术后2月未再次出现腹痛等症状。

急性肠系膜上动脉栓塞治疗方案:

基础治疗：禁食、胃肠减压、补液、纠正血容量、镇静镇痛、纠正酸中毒和水电解质紊乱。

外科手术治疗：剖腹探查、肠系膜上动脉切开取栓及血管重建术(搭桥)，出现腹膜炎体征及高度怀疑肠坏死者首选。可直观评估肠管活性,快速改善肠缺血状态,是治疗危急患者的重要手段。

血管腔内治疗：ASMAE患者多为老年人,营养状况差,开放性手术可能不是最合适的选择,随着血管腔内治疗技术的成熟,其逐渐成为最佳替代治疗方案。导管溶栓、导管吸栓、PTA(球囊、支架)、机械血栓清除术(Rotarex、AngioJet)以及新方法:AngioJet +UTA EKOS导管系统、Solitaire AB装置+机械取栓、Solitaire FR装置+血栓抽吸术。血管腔内治疗为患者带来新的选择，希望我们能更好守护患者的生命健康。