宜宾市第一人民医院 临床试验受试者专用免费检查单

临床试验名称： XXX效性和安全性  

科室： 风湿免疫科                             病员类别：  GCP2023-03              

受试者姓名：                         性别：□男  □女         年龄：     岁

□门诊号/☑住院号：                     

受试者筛选号：                       

检查项目

□尿常规

□尿妊娠

医师签名：          （需加盖药研项目编码章） 

日期：          年      月      日

检查科室接收人：                         

日期：       年     月     日