XX年X月临床试验项目受试者补助发放汇总及银行账户信息表
发布时间：2024.02.22
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方案名称及方案编号 |
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CRC及联系方式 |
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申办方 |
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主要研究者 |
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科室 |
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机构项目编号 |
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受试者 姓名 |
访视窗 |
补助 名称 |
补贴 标准 |
发生 次数 |
发放 金额 |
银行卡号 |
是否为本人银行卡 |
开户行 |
开户行地址 |
联系方式 |
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是/否 |
中国工商银行 |
XX支行 |
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合计 |
¥XX.X元（大写：） |
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签字前需确认： 1. 受试者费发放明细与临床试验协议、知情同意书描述一致; 2. 受试者申请的金额与受试者实际访视情况吻合。 |
核对人签名： 签字日期： 年 月 日 主要研究者签名： 签字日期： 年 月 日 |
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备注：本表一式叁份，项目组保留一份，机构办保留一份，上交财务一份。
