临床试验经费核算表

临床试验项目名称：

申办者/CRO：

试验方案编号：

专业科室及负责人：

费用明细

单价

数量

共计

专业科室

机构

辅助科室

医院

临床试验牵头费

研究费

完成方案病例

脱落病例

检查费

完成方案病例

—

—

脱落病例

—

—

共计

                                         核算人签名：              日期：

我已审核以上费用，并同意费用申请。

主要研究者签名：           日期：

专业组负责人签名：         日期：

我已审核以上费用，同意支付。

机构办公室主任签名：       日期：

财务科负责人签名：         日期：

机构主任签名：             日期：