暂停/终止研究报告

方案名称

申办者

联系人及联系方式

主要研究者

电话

伦理审查批件号

申请类型

□ 暂停（因故暂停研究，今后会再开展）

□ 终止（停止研究，今后不再开展）

一、一般信息

·研究开始日期：

·研究暂停/终止日期

二、受试者信息

·合同研究总例数：

·已入组例数：

·完成观察例数：

·提前退出例数：

·已报告的严重不良事件例数：

三、暂停/终止研究的原因

四、受试者的后续处理措施（如研究尚未纳入受试者或受试者均已出组则无需填写本项）

申请人签字:

日期:

编号

资料名称

有

无

不适用

1

暂停/终止研究报告（必须有）

□

□

□

2

其他资料（若有）

□

□

□

1、暂停/终止研究审查递交材料清单可根据实际情况修改，但清单目录需放在首页；

2、确认暂停/终止研究报告填写及签字等完整；

3、电子版本（PDF格式）资料也请按照序号标明整理；

4、提交2份全套纸质资料（需盖鲜章）至伦理委员会办公室（请按照顺序整理放好，若资料较多，请将不同编号的资料用分页纸做好间隔便于查阅）。