宜宾市职工基本医疗保险和生育保险 （简称两项保险）政策解答（2024年）

1、两项保险缴费费率是多少？

答：两项保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度单位职工实际平均工资作为缴费基数，缴费比例为缴费基数的7.3%（含生育保险和补充医疗保险），职工个人按本人工资总额的2%缴纳。

2、灵活就业人员和失业保险金代缴职工医保人员参加职工医保的缴费费率是如何规定的？

答：灵活就业人员、失业保险金代缴职工医保人员按四川省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资80%的8.8%缴纳（含补充医疗保险，不含生育保险）。

3、职工基本医疗保险最低缴费年限如何规定的？

答：参加职工医保人员最低实际缴费年限为15年。参加职工医保人员实际缴费已达到15年，但未达到法定退休年龄的，应当继续按规定缴纳两项保险费。我市职工医保参保人员，在市外的职工医保缴费年限，实行转入地最低实际缴费年限与原参保地参加职工医保的实际缴费年限相结合，宜宾本地最低实际缴费年限不得少于10年。

4、两项保险待遇有哪些？

答：两项保险待遇包括：住院医疗费用、普通门诊费用、高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药费用、门诊慢特病费用、单行支付药品费用、个人账户费用、生育医疗费用、产前检查费用和计划生育医疗费用。除上述待遇外，还可按规定享受补充医疗保险待遇。

5、个人账户划转标准是什么？

答：在职职工（含灵活就业人员）个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人不缴费，其个人账户从统筹基金定额划入，划入标准为2022年宜宾市基本养老金平均水平的2.8%（108.57元/月）。

6、个人账户使用范围？

答：不得用于公共卫生费用，体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

7、门诊保障方式有哪些？

（1）普通门诊费用统筹保障待遇。参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店，发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围，按如下规定报销：

（2）“两病”门诊用药保障待遇。高血压、糖尿病患者经定点医疗机构（诊所除外）系统备案后，即可享受“两病”门诊用药保障待遇。在定点医疗机构发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年度最高支付限额为高血压200元、糖尿病300元，同时患有两种疾病的，最高支付限额500元。

（3）门诊慢特病保障待遇。

1）参保职工所患疾病符合门诊特殊疾病病种范围的，可到市内二级甲等及以上定点医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定。

2）申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种。

3）第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，每增加一个病种，报销限额增加100元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。

4）参保职工门诊特殊疾病资格认定后，按照下表标准进行报销：

8、参保人员住院医疗费用报销规定？

答：参保人员分在职和退休，按照就医医疗机构级别实行不同的起付标准和报销比例。起付标准、报销比例如下：

9、灵活就业人员和失业保险金代缴职工医保人员，能否享受生育医疗费用报销政策？

答：能享受。两险合并后，生育医疗费用待遇的享受人群有所扩大。灵活就业人员、失业保险金代缴职工医保人员按职工基本医疗保险缴费费率缴纳基本医疗保险费，不需额外缴纳生育保险费，但可按规定享受限额生育医疗费用报销。

10、分娩医疗费用怎么报销？

答：参保女职工因生育发生的政策范围内医疗费用，按以下标准实行限额支付：顺产5000元；难产（含剖宫产）6000元；生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。

11.参保人员产前检查报销标准是多少?

答：定额补助标准为：生育1000元；怀孕满4个月（孕16周）以上终止妊娠700元；怀孕不满4个月（孕16周）终止妊娠300元。

12、单行支付药品费用有什么报销政策？

答：我市参保职工使用15种高值药品的，按照75%比例报销，年度支付限额10万元，超限额部分继续纳入职工补充医疗保险支付范围；使用国家谈判药品中190种单行支付药品的，按70%比例报销，报销费用纳入个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线累计计算，超限额后的费用不再纳入职工补充医疗保险支付范围。

13.城镇职工补充医疗保险如何报销？

答：城镇职工补充保险是对参保人员基本医疗保险报销后需个人负担的（普通住院、单行支付药品和高值药品、第三类门诊特殊疾病）超过起付标准的政策范围内医疗费用给予保障。按以下分段赔付：1500-5000元按50％，5000-10000元按70％，10000元以上按90％。全年累计赔付限额35万。